רשלנות רפואית- דו"ח המבקר


פורסם בתאריך 18 במאי 2011 – 17:50 | מאת עו"ד טל נבו

האם הדו"ח של מבקר המדינה מצביע על רשלנות רפואית?

לינדנשטראוס בדק בדין וחשבון אחרון שלו בין יתר את קשיים של זקנים שממתינים לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי, ואת נושא העסקת עובדים הזרים בתחום סיעוד. לדעת עורכי דין ייתכן וקיימת עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית בחלק מהמקרים.

"דין וחשבון מצביע על פגמים משמעותיים בטיפול מדינה בנושאים אלה. חובתה של מדינה לפעול בהקדם ולשפר באופן משמעותי את טיפול באוכלוסיית הזקנים", כתב הבקר בהקדמתו. הוא ציין כי לאור חומרת הממצאים הנוגעים למצוקת האשפוז בבתי החולים, הציג באופן חריג את הממצאים טרם פרסומם לראש הממשלה, לסגן שר הבריאות ולשר האוצר.

לינדנשטראוס מציין כי משך האשפוז הממוצע בישראל, 4.1 ימים, הוא בתחתית הדירוג של מדינות ה-OECD ומעלה חשש שזמן האשפוז הקצר לא מאפשר טיפול יסודי בחולים, והוא הגורם לכך שכחמישית מהאשפוזים בפנימיות הם אשפוזים חוזרים, תוך חודש ממועד השחרור מבית החולים.

מאות חולים מונשמים אינם מטופלים בסטנדרטים הראויים ולא נתברר להם מקום במחלקות לטיפול נמרץ. הטיפול בחולים מונשמים במחלקות פנימיות עלול לדעת רופאים שהעידו בפני לינדנשטראוס "להיות בגדר רשלנות רפואית לכאורה.".

מצוקת האשפוז בבתי החולים גם הובילה לסגירת חדרי מיון עשרות פעמים במועד עריכת הביקורת ב-2010. "סגירת חדרי מיון היא צעד קיצוני, לעתים בלתי נמנע, שעלול לפגוע קשות באוכלוסייה הנזקקת לאשפוז משום שיש חשש שעקב ההעברה לבית חולים מרוחק יחמיר מצבו הרפואי של החולה", כותב לינדנשטראוס.

לינדנשטראוס ממליץ לעדכן את התקינה של רופאים ואחיות שאינה מתאימה לתנאים בשטח וציין את עבודתם בתנאים הקשים הקיימים.

לינדנשטראוס מעיר כי חלק ממצוקת האשפוז נעוצה בהסכמי ההתחשבנות בין קופוה"ח לבתיה"ח, שבמסגרתם נקבעת "מכסת אשפוז" שמעליה הקופ"ח לא צריכה להוסיף תשלום נוסף על כל חולה. שיטה שמתמרצת השארת חולים רבים במחלקות הפנימיות והעלאת התפוסה שם.

"ככל שמספר נתון של רופאים ואחיות מטפל בחולים רבים יותר, הטיפול בכל חולה זול יותר עבור בית החולים. על כן, נוסף על האינטרס של מנהלי בתי החולים להעניק את הטיפול הרפואי המיטבי, עלול להיות להם גם אינטרס למלא ככל האפשר את המחלקות הפנימיות ואף לחרוג מתקן המיטות למחלקה שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים. לפיכך עולה חשש שיש ניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי חולים, המאפשרים אשפוזי יתר במחלקות הפנימיות".

מצוקת האשפוז עלתה לכותרות בשבועות האחרונים לאור שביתת הרופאים. לפי דין וחשבון לינדנשטראוס, "בבתי החולים הכלליים יש מצוקת אשפוז קשה ביותר. עקב עומס העבודה ההולך וגדל המוטל על הצוותים הרפואיים במחלקות הפנימיות, יש חשש שהטיפול שמקבלים החולים במחלקות הפנימיות עלול להימצא בגדר רשלנות רפואית".

לינדנשטראוס מציין כי התפוסה הממוצעת במחלקות הפנימיות בישראל עמדה ב-2009 על 99% והגיעה לעתים גם ל-150% ויותר. במצב כזה נפגעים הטיפול בחולה, כבודו וזכויותיו. "חולים אושפזו במסדרונות ובחדרי אוכל מחלקתיים שאין בהם התקנים המאפשרים להתחבר למכשירים חיוניים ולחמצן; וגברים ונשים אושפזו באותו החדר ובמסדרונות סמוכים אלו לאלו. ההערכה היא שכ-300 חולים מאושפזים בכל יום שלא במיטות הפנימיות בתקן".

אשפוז בתנאים כאלו עלול לחשוף את החולה לזיהומים רבים יותר ולטיפול איכותי פחות. חלק ניכר מהמאושפזים בפנימיות הם זקנים.

מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, מסר למשרד לינדנשטראוס כי הסיטואציה במחלקות הפנימיות אינה מתאימה לשנת 2010 והחוסר במערכת פוגע פגיעה של ממש בחולים. לדבריו, מחקרים שנעשו בעולם מצאו שמתן רפואה בפרוזדורים של המחלקות פוגע באיכות הטיפול בחולים, ואמר כי הוא "מפחד לעשות מחקר על השלכות הטיפול בפרוזדורים של המחלקות בישראל" וכי "בכל יום נפגעת איכות הטיפול בחולים, עד כדי איבוד חיים".

למרות המצוקה הקשה מגלה לינדנשטראוס כי עד היום לא הסתיימה תוספת של כ-1,200 מיטות אשפוז שעליה הוחלט בשנת 1996, וכי ניסיונות שנעשו בשש השנים האחרונות לגבש תוכנית להוספת מיטות אשפוז לא התקיימו בשל מחלוקות בין משרד הבריאות לאוצר. בין שני המשרדים אין הסכמה אפילו על הנתון הבסיסי של מספר מיטות האשפוז בישראל לנפש.

לפי משרד הבריאות שיעור המיטות בישראל הוא מהנמוכים בקרב מדינות ה-OECD, אלא שבמשרד האוצר טוענים כי החישוב אינו כולל את המיטות במוסדות גריאטריים לאשפוז ממושך ואינו מתחשב בשיעור הזקנים בישראל. לינדנשטראוס מציע שראש הממשלה יתערב במחלוקת, אם לא תושג הסכמה, כדי שניתן יהיה לקדם תוכניות להוספת מיטות אשפוז.

לינדנשטראוס מצא בעיות נוספות באשפוז במחלקות הפנימיות: כך למשל כ-15% מהחולים שאושפזו הם חולים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים, אך טרם עברו למחלקה אחרת או למוסד אחר. עוד נתברר כי ישנם חולים שאמרוים להיות מאושפזים במחלקות אחרות אך מאושפזים בפנימית וכך נפגעת איכות הטיפול בהם.

נתברר כי במחוז תל אביב-יפו של הכללית שיעור הקשישים שזכו לטיפול גדול פי 2.5 משיעורם במחוז דרום, ופי 1.5 משיעורם במחוז ירושלים. שיעור המטופלים במאוחדת שזכו לטיפול היחידות במחוז ירושלים גדול פי ארבעה ויותר משיעורם במחוז צפון-שומרון, ופי שלושה משיעורם במחוז מרכז-שרון.

בלאומית שיעור המטופלים ביחידה של מחוז ירושלים הוא יותר מפי שלושה משיעורם במחוז צפון, וכמעט פי 1.5 משיעורם במחוז דרום. "הבדלים ניכרים אלה משקפים לכאורה פגיעה בעקרון השוויון שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי", כותב לינדנשטראוס.

משרד הבריאות והקופ"ח אינם פועלים כדי לפרסם את השירותים או לאתר באופן יזום ושיטתי מטופלים המרותקים לביתם והיכולים להסתייע בשירות. הקופ"ח היחידה שפועלת לאתר מבוטחים כאלו היא הכללית, המטפלת ב-18 אלף "מטופלי בית".

טיפולי הבית אמורים להחליף אשפוז או טיפול במרפאת הקהילה, אך לינדנשטראוס מצא פגמים רבים בשירות זה. למשל, השירות אינו ניתן בפרקי זמן מוגדרים. בבדיקה בכללית נתברר מספר תיקים שבהם חלף חודש מההפניה ועד הבדיקה ראשונית.

בלאומית נקבע כי הביקור הראשון יתקיים תוך 24 שעות מההפניה, אך נתברר שהיו מקרים שבהם מטופל המתין עשרה ימים ואף יותר. ממצא דומה נרשם במאוחדת. במכבי הוגדר פרק זמן של 48 שעות, אך היו מקרים שבהם מטופל המתין יותר משבועיים.

עוד נתברר כי משרד הבריאות לא קבע מהו מספר הביקורים הדרוש והתדירות שלהם בהתאם למצבו הרפואי של המטופל, ויש שוני רב בין הקופ"ח בתחום זה, עד כדי כך שהיו מקרים שבהם אחות לא ביקרה בבית המטופל במשך כשבעה חודשים.

אף על פי שמרבית מטופלי הבית הם זקנים, לא קבע משרד הבריאות תקן או הנחיה שלפיהם מומחה בגריאטריה יבצע את ביקורי הבית. באזורי הפריפריה הרופאים הגריאטרים נתברר בעיקר בתפקידי ניהול ואינם מבקרים בבתים.

ממצא חמור אחר נוגע לכך שמטופלי הבית אינם נשלחים לבדיקות מונעות כמו אבחון של אוסטופורוזיס או בדיקת ראייה לחולי סוכרת. בבדיקה של 114 תיקים של מטופלים מכל הקופות לא נתברר אף הפניה לבדיקות אלו, כך שמטופלי הבית מופלים לעומת טופלים שמגיעים לסניפי הקופות.

אחד הפתרונות למצוקת האשפוז הוא פיתוח שירותים המאפשרים מתן טיפול רפואי בבית, הכולל טיפול חלופי לטיפול הניתן בבתי החולים (מתן תרופות לווריד, עירויים וכו'), שירות לחולים שאינם יכולים להגיע בכוחות עצמם למרפאה, טיפול שיקומי ושירות של הוספיס בית לחולים הנוטים למות.

מדובר בשירותים שמהם עשויים זקנים רבים להפיק תועלת, אך לינדנשטראוס מצא כי השירות ניתן ל-29 אלף חולים בסך הכל. למרות היתרונות הרבים של שירות כזה, בהם מניעת זיהומים, הישארות המטופל בסביבה המוכרת ומניעת בלבול ודיס-אוריינטציה והפחתת העומס על מחלקות האשפוז, נתברר כי אין שוויון בפריסת השירותים בארץ וישנם פגמים בהפעלת השירות.

לינדנשטראוס מצא כי הביטוח הלאומי מספק לזכאים שירותים בהיקף קטן מזה שנקבע בחוק, פיקח רק על 0.5% מנותני השירותים ולמעשה שילם סכומים ניכרים מבלי שבדק שהכספים אכן הגיעו ליעדם.

עוד נתברר כי ביקורי בית של אחיות ועובדים סוציאלים אינם נעשים כנדרש וכי קיים אי שוויון בין מקבלי הגמלה, כך שבאופן פרדוקסלי ככל שאדם מוגבל פחות הוא נהנה ממספר שעות טיפול גדול יותר יחסית למוגבלותו.

"פער זה מחייב המשך חקירה מעמיקה. אין זה סביר שהוא תוצאה של פערים חברתיים-כלכליים או פערי פריפריה מול מרכז", כותב לינדנשטראוס, "הפערים יכולים להצביע על שימוש יתר או חסר בתרופות. מתעורר אפוא חשש שהטיפול בקופות אינו מיטבי".

כדי להבטיח טיפול רפואי נאות בזקנים הנוטלים כמה סוגי תרופות יכולות קופות החולים להסתייע במעקב של רופא המשפחה, בבדיקה של גריאטר או בבדיקה ב"מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית". בבדיקה של רוקח קליני או של פרמקולוג קליני ועוד.

עוד נתברר כי פרט לכללית אף קופה לא דיווחה למשרד הבריאות על הקמה של מערך לטיפול בחולים סופניים בביתם. מספר מיטות ההוספיס בבתי החולים בישראל עומד על 20% מהדרוש, כולן במרכז הארץ, וועדת מומחים קבעה כי יש להרחיב את מתן שירותי ההוספיס בבית המטופל.

לינדנשטראוס אף בדק את מתן גמלת הסיעוד לזקנים בקהילה. מדובר בגמלה המשולמת על ידי הביטוח הלאומי בהיקף של כ-3.7 מיליארד שקל ומכסה טיפול אישי בבית, השתתפות בפעילות במרכזי יום ומימון הוצאות כמו כביסה, משדרי מצוקה ומוצרי ספיגה.

לינדנשטראוס בדק את הטיפול של רשות ההגירה בנושא העסקת עובדים זרים בסיעוד. נתברר כי יש קושי להגיש בקשה להיתר העסקה לעובד זר: רק בארבעה סניפים בארץ ניתן להגיש, לכן נוצרת אפליה של זקנים בפרברים.

כדי להבטיח טיפול מיטבי של העובד הזר בזקן נקבע כי יש צורך ביקור של עובד סוציאלי 4 פעמים בשנה, אלא שרשות ההגירה החליטה להפחית את מספר הביקורים לשניים בלבד.

עוד נתברר כי רשות ההגירה לא פעלה להקים מאגר מידע לאיתור עובדים זרים בתחום הסיעוד שאינם מועסקים, וכך ממשיכים להגיע עובדים זרים נוספים, אף על פי שנעשה ניסיון להגביל בחקיקה הבאת עובדים זרים לסיעוד מעבר למספר הנדרש.

לינדנשטראוס בדק 300 תיקים של חולים הנוטלים מעל שמונה תרופות בכללית ובלאומית, ומצא כי לא התקיים דיון לגבי התרופות שהם נוטלים. "זהו ממצא המצביע על טיפול רפואי חסר", קובע לינדנשטראוס ומציין כי יש שונות רבה בנהלים בכל קופה בנוגע לזקנים הנוטלים מספר רב של תרופות.

קופות החולים נוהגות לרכוש תרופות לפי הסכמים שחתמו עם חברות מסחריות, כך שלעתים נאלץ חולה לעבור מתרופה אחת לתרופה מקבילה אחרת (תרופה גנרית).לינדנשטראוס מציין כי "החלפת צורה מסחרית של תרופה בתדירות גבוהה עלולה לפגוע בנטילתה על ידי זקנים שהורגלו לשמה, לצורתה ולצבעה. שינוי התרופה בתדירות גדולה עלול להיות מקור לבלבול ולטעויות בקרב הצורכים תרופות רבות, והם אף עלולים להימנע מנטילתן".

אינטרסים כלכליים עומדים בבסיס החלטת קופה"ח לרשום למטופלים תרופות גנריות זולות יותר מתרופות המקור – אך לא תמיד התרופה הגנרית יעילה באותה המידה. האם משרד הבריאות מפקח על הקופות, ומתי כדאי להתעקש לקבל את תרופת המקור?

לינדנשטראוס מוטרד משימוש בתרופות מסוג "בנזו-דיאזפינים" בקרב זקנים. מדובר בתרופות לטיפול במצבי חרדה ומתח, אך הן עלולות לגרום לירידה בתפקוד המנטלי ולסכנת נפילות ולכן אינן מומלצות לנטילה בגיל השלישי. מנתוני משרד הבריאות עולה כי כחמישית מהזקנים נוטלים תרופות מסוג זה, ולינדנשטראוס ממליץ למשרד הבריאות לבחון את צריכתן.

תביעות רשלנות רפואית מוגשות בישראל מטעמים שונים ובחלק גדול מהמקרים מדובר על נושאים של רשלנות רפואית בטיפול בזקנים.

מצטערים, אפשרות הוספת תגובות סגורה.